Elke hartstilstand bij sporters is er één te veel

News type: 

N.a.v. het rapport van het Federaal Kenniscentrum voor de Gezondheidszorg (KCE), “Cardiac screening in non-professional athletes (14-35Y)”

De Vereniging voor Sport- en Keuringsartsen heeft bedenkingen bij het KCE-rapport en vindt dat alles wat menselijk mogelijk is in het werk moet worden gesteld om het aantal gevallen van hartstilstand tijdens het sporten zo klein mogelijk te houden.  Onderliggende oorzaken van hartstilstand kunnen in de meeste gevallen worden opgespoord door een eenvoudig onderzoek. Als zo‘n hartfilmpje geëvalueerd wordt volgens de Seattle-criteria en vervat zit in een sportgeschiktheidsonderzoek van het hele lichaam, is het wel degelijk een mogelijk levensreddend onderzoek. Dat zomaar afwimpelen is wel heel snel door de bocht.

Wanneer media berichten over een sporter die een hartstilstand krijgt, onthutst dat de publieke opinie, zeker als het om een jonge sporter gaat. Het KCE wijst erop dat dergelijke incidenten te zelden voorkomen om alle sporters tussen 14 en 35 jaar verplicht te onderzoeken. Dat zou volgens het kenniscentrum teveel fout-positieven (ogenschijnlijke problemen die later geen probleem blijken te zijn) opleveren en het zou heel veel geld kosten.

Dr. Tom Teulingkx, voorzitter SKA: “Om te beginnen herkauwt het KCE  het werk dat twee jaar geleden al door de Hoge Gezondheidsraad werd gedaan. Je kunt je dus afvragen wat de relevantie is van dit rapport. Overigens kwam ook de Hoge Gezondheidsraad al tot de conclusie dat een verplicht hartonderzoek bij alle jonge sporters geen goed idee is, maar die raad zei ook dat een hartonderzoek wel degelijk zijn plaats kan hebben binnen de ruimere context van een algemeen sportgeschiktheidsonderzoek. Het is net dat waarvoor onze  vereniging een protocol heeft gemaakt!”

Ten tweede staart het KCE zich blind op de zeldzaamheid van hartstilstand bij jonge sporters. Het klopt dat het fenomeen zelden voorkomt maar exacte cijfers voor België heeft niemand, enkel zeer ruwe schattingen. Als het een eenzame jogger overkomt, is de kans klein dat het in de statistieken geraakt. Allicht is er een grijs cijfer. Wat we wél zeker weten, is dat elk geval van hartstilstand bij sporters er één teveel is en dat het telkens ontwrichtend en in het beste geval angstaanjagend is, voor wie ermee wordt geconfronteerd. Daar niets mee aanvangen, is het gemakkelijkste, maar SKA denkt niet dat dat de beste oplossing is.

Wat SKA voorstelt, binnen het kader van een sportgeschiktheidsonderzoek voor het hele lichaam, is een onderzoek inclusief een rust-ecg − voor de meeste sporters op 14 en 18 jaar, voor zeer intensieve sporters om de vier jaar − bij jonge mensen (14-35 jaar) die een sport (willen) beoefenen waarbij enige inspanning komt kijken. Ze kunnen zelf zo’n onderzoek willen, of ze doen het voor een sportfederatie of een –organisator (van evenementen zoals MonVentoux) die dat vraagt. De logica die voor een hartfilmpje pleit, is helder: “Een onderzoek mét ecg kan tot 85% van de eventuele onderliggende hartproblemen aan het licht brengen, een onderzoek zonder ecg maar 10%”, aldus topcardioloog prof. dr. Hein Heidbuchel.

Ja maar, zegt het KCE-rapport, dat geeft veel fout-positieven, wat mensen nodeloos ongerust maakt. Klopt, maar niet als dat ecg geëvalueerd wordt volgens de Seattle-criteria. Die worden overigens steeds betrouwbaarder. Niet 50000 sporters worden daarom weerhouden als ‘positief’, maar slechts 16000. Daarvan heeft ongeveer 1 op 6 effectief een onderliggend probleem. SKA gebruikt die Seattle-criteria en leidt artsen ook op om ze oordeelkundig te kunnen toepassen. Maar dát heeft hetde KCE-rapport niet onderzocht. Het zoomt daarentegen wel in op de kosten voor de gemeenschap van zo ‘n hartonderzoek (en verwijst naar studies waarbij oudere, minder performante criteria gebruikt werden). SKA propageert echter een algemeen sportgeschiktheidsonderzoek, waarvan het ecg slechts één onderdeel is dat niet eens bepalend is voor de prijs ervan. De kosten worden trouwens niet door de overheid gedragen, maar door de sporter zelf en die krijgt daarvoor niet alleen een ecg – als dat in zijn of haar geval al nodig is – maar dus een totale check-up van de medische geschiktheid voor een bepaalde sport en een sportmedisch advies op maat van de sporter. Dat sportgeschiktheidsonderzoek heeft SKA ontworpen op basis van de beste wetenschappelijke literatuur en een expertconsensus. Het onderzoeksprotocol in kwestie – de zogenaamde Vlaamse Aanbeveling Sportmedisch Onderzoek, kortweg VASO – bestaat intussen meer dan een jaar en start met een vragenlijst (website sportkeuring) die al door 70.000 mensen is ingevuld, gevolgd door het eigenlijke sportmedische onderzoek (bij ongeveer 14000 personen uitgevoerd)

Kortom, wat het KCE-rapport heeft onderzocht, kan interessant zijn als gedachtenexperiment, maar sluit volgens SKA niet aan bij de actualiteit of de werkelijkheid. De vereniging rekent erop dat de conclusies van dit merkwaardige rapport met wat gezond verstand en een korreltje zout zullen worden benaderd door de sportsector en staat intussen open voor alle vragen naar relevante informatie over de medische geschiktheid van mensen om duurzaam en zonder ernstige blessures te genieten van hun sport.

Nog een slotbedenking. Het KCE windt zich bij voorbaat op over een eventuele terugbetaling van het sportgeschiktheidsonderzoek door het Riziv. Mocht er per pakje sigaretten dat in België verkocht wordt 20 eurocent extra accijnzen geheven worden, dan levert dat de staatskas 120 miljoen euro op, ruim het bedrag dat het KCE zelf becijfert voor een dergelijke terugbetaling.

Extra informatie:

Marc Geenen, Communicatiemanager SKA, 0499308498, mfm.geenen@telenet.be

 

 

UITGEBREIDE TEKST : MOTIVATIE

 

Standpunt van SKA

naar aanleiding van het rapport van het

Federaal Kenniscentrum voor de Gezondheidszorg (KCE)

“Cardiac screening in non-professional athletes (14-35Y)”

 

In het eerste deel leggen we de visie van SKA op het sportmedisch geschiktheidsonderzoek uit. In het tweede deel volgt de reactie van SKA op het rapport.

 

DE VISIE VAN SKA

 

Positieve effecten van sporten boven elke twijfel verheven

Als vereniging van sportkeuringsartsen wil SKA een wetenschappelijk onderbouwde bijdrage leveren aan gezond sporten. Zo onderschrijft SKA onverkort de doelstelling van de Vlaamse overheid om de voorwaarden te bevorderen waardoor zoveel mogelijk mensen in Vlaanderen zo lang mogelijk en zo gezond mogelijk kunnen sporten. De wetenschappelijke argumenten die de positieve effecten van sporten op de volksgezondheid aantonen, zijn immers boven elke twijfel verheven. Dat ondermijnen met paniekvoetbal zou voor de volksgezondheid volstrekt contraproductief zijn, maar dat is dan ook niet gebeurd. Intussen moeten we leren omgaan met de paradox dat een in wezen gezonde activiteit als sporten ook gezondheidsrisico’s kan inhouden, die soms zeer ernstig zijn en in veel gevallen voorkomen kunnen worden.

 

Het sportmedisch geschiktheidsonderzoek was en is een realiteit

Juist omdat bepaalde sportactiviteiten gezondheidsrisico’s inhouden, vragen sportfederaties een geschiktheidsonderzoek. Ook steeds meer organisatoren van massasportevenementen, Mon Ventoux bijvoorbeeld, eisen dat kandidaat-deelnemers hun medische geschiktheid aantonen voor ze mogen deelnemen.

Daarnaast zijn er de talloze sporters of ouders van sportende kinderen die het – om welke reden dan ook – verstandig vinden om te laten checken of ze wel lichamelijk geschikt zijn om een bepaalde sportactiviteit op een bepaald inspanningsniveau te ondernemen. Dergelijke onderzoeken gebeuren al vele tientallen jaren. De behoefte eraan is reëel, zelfs los van de incidenten met plotse hartdood die de massamedia hebben gehaald.

 

Vroeger gebeurde zo’n onderzoek vaak zonder wetenschappelijke basis

Het probleem was dat er tot nu toe geen enkel gestandaardiseerd protocol bestond om zo ’n geschiktheidsonderzoek op een wetenschappelijk gefundeerde manier uit te voeren. Elke arts die met een dergelijke patiëntenvraag werd geconfronteerd, deed dat naar eigen inzicht en werd dus theoretisch ook geacht om voor alle sporten te weten waaruit dat onderzoek precies moest bestaan. In de praktijk leidde dat tot misstanden, gaande van artsen die zomaar een goedkeuringsbriefje meegaven, zonder enig onderzoek, tot artsen die verkeerde, overbodige of juist te weinig parameters onderzochten voor een welbepaalde sporttak.

 

Er was ook geen uniforme follow-up geregeld, laat staan dat er gegevens werden verzameld op basis waarvan overheids- of privé-instellingen die gezond sporten promoten een preventief beleid konden voeren. Deze dwaze en onaanvaardbare toestand werd jarenlang met lede ogen “geaccepteerd” en bleef grootdeels onder de publieke radar. Intussen werden dergelijke “consultaties” wel vermomd als terugbetaalbare medische prestaties, zodat ze vergoed konden worden door de overheid (de belastingbetaler dus), dezelfde overheid die ook het KCE ondersteunt. Tot vandaag zelfs blijft die praktijk  bestaan.

 

Het fenomeen van de plotse hartdoden

Hoewel er vroeger ook al af en toe gevallen van plotse hartdood waren in de sport, zijn er de laatste jaren enkele sterk gemediatiseerde incidenten geweest waarbij sporters onverwacht bezweken aan een hartprobleem, soms zelfs live op tv. Dat heeft de kwestie van een beter sportmedisch geschiktheidsonderzoek onomkeerbaar op de maatschappelijke agenda geplaatst, of we dat nu willen of niet. Het houdt mensen bezig, vanzelfsprekend. Bezorgde sporters of bange ouders van jonge sporters vragen raad aan hun club, sportfederatie of huisarts, maar krijgen vaak geen bevredigend antwoord. Ook van de overheid kwam er lange tijd geen duidelijk signaal. Allerlei verontwaardigde stemmen, de ene al wat deskundiger dan de ander, schreeuwden in de media moord en brand om zoveel traagheid, eisten een ferme reactie van de overheid en sloegen met de vuist op tafel om sporters, en zeker jonge sporters of zelfs jongeren in het algemeen, massaal te gaan screenen op hartproblemen. Die reactie was begrijpelijk, gelet op het desastreuze en emotioneel ontwrichtende karakter van dergelijke incidenten.

Gelukkig heeft de overheid – en met name Vlaams minister van Sport Philippe Muyters – samen met verenigingen als SKA, de VVS, de VSF, veel sportfederaties en het grootste deel van de medisch-academische wereld het hoofd koel gehouden en besloten om NIET te handelen naar de waan van de dag, maar volgens de beste wetenschappelijke inzichten.

 

Die berichten vergroten wel het draagvlak voor maatregelen

Dat we het probleem plotse hartdood in de sport tot correcte proporties moeten herleiden, betekent echter niet dat we het fenomeen dan maar moeten negeren. Elk hartdode is er één teveel. Bovendien mogen we niet voorbijgaan aan de maatschappelijke realiteit dat media zullen blijven berichten over zulke gebeurtenissen en dat die ruchtbaarheid de roep om maatregelen almaar luider doet klinken. Een hartstilstand is – zelfs als mensen hem overleven – dan ook dermate ontwrichtend voor de betrokkenen, dat de zeldzaamheid ervan voor veel burgers weinig ter zake doet. Hierbij speelt echter nog een belangrijker element: als we deze incidenten enkel door de bril van de statisticus bekijken en er verder niets mee ondernemen, schieten we als gezondheidsbegeleiders schromelijk te kort in onze plicht om de voorwaarden te creëren waardoor mensen gezond kunnen sporten. Statistieken zijn zeer belangrijk, maar wie zijn hoofd erin begraaft laat de tv-kijkende en kranten lezende burger verweesd achter met open vragen. Het risico is dan reëel dat die burger het zekere voor het onzeker neemt en zijn loopschoenen of racefiets aan de haak hangt, of dat bange ouders dat in de plaats van hun sportend kind doen. Niet reageren (en mensen in het ongewisse laten) kan dus even nadelig zijn voor de volksgezondheid als overreageren (en mensen angst aanjagen).

 

Selectiviteit en bewezen nut

Het zou fout zijn alle sporten, sporters, leeftijden en intensiteitsniveaus over dezelfde kam te scheren. Iemand die ’s zondags een frisse neus haalt tijdens een wandeling in het bos, belast zijn lichaam anders dan wie zich voorbereidt op een marathon. We moeten bescheiden en eerlijk zijn: bepaalde gevallen van plotse harstilstand tijdens of kort na het sporten kunnen NIET vermeden worden. Ook niet door niet te sporten. De waarheid is dat we soms niet met zekerheid weten of er wel een oorzakelijk verband was tussen het sporten en de hartstilstand. Wie vaak sport, bijvoorbeeld 10 uur per week (wat lang niet uitzonderlijk is – jonge voetballers en wielrenners komen daar gemakkelijk aan) en een hartstilstand krijgt, heeft bijna 6% kans dat een eventuele harstilstand tijdens het sporten optreedt, ongeacht een eventueel oorzakelijk verband, gewoon om dat 10 uur 5,9% is van 168 (het aantal uren in een week).

Dat neemt echter niet weg dat er aandoeningen bestaan die in combinatie met sport levensgevaarlijk zijn en dat die wel degelijk op te sporen vallen. In geen geval wil SKA mensen in de armen van de sportgeneeskunde drijven, nutteloze onderzoeken loslaten op argeloze sporters, of zich profileren ten koste of op kosten van diezelfde sporters. Onderzoeken moeten selectief gebeuren, in de gevallen waar ze nuttig zijn. Zo zou het, om meer één voorbeeld te noemen, geen zin hebben om kinderen jonger dan 14 jaar systematisch een rustelektrocardiogram af te nemen. Doordat een kinderhart niet volgroeid is, levert zo’n onderzoek immers signalen op die gemakkelijk verkeerd geïnterpreteerd kunnen worden als een afwijking. Dat zou veel fout-positieve gevallen opleveren, mensen ongerust maken en de gezondheidsuitgaven – voor wie dan ook - onnodig opdrijven. Maar bóven die leeftijd is een dergelijk hartonderzoek bij reële sportieve inspanningen volgens de meeste cardiologen wel degelijk zinvol en in dat geval kunnen ze onnoemelijk veel menselijk leed van een plots overlijden voorkomen. Prof. dr. Hein Heidbuchel: “Leg een sporter die een geschiktheidsevaluatie vraagt uit dat je dat kan doen mét of zonder hartfilmpje. Zonder een hartfilmpje kan de arts ongeveer 10% van de mogelijke onderliggende hartaandoeningen opsporen. Mét een hartfilmpje kan diezelfde arts tot 85% van die problemen vinden. opsporen. Dat filmpje afnemen gaat snel, doet geen pijn en is volstrekt veilig. Aan u de keus.”

 

Niet alleen het hart

Hartproblemen spreken het meest tot de verbeelding omdat ze een kwestie van leven of dood kunnen zijn, maar het hart is maar één aspect dat hier op het spel staat. Bij gebrek aan beleid en goede afspraken zijn de afgelopen decennia ook tal van kansen onbenut gebleven om mensen te wijzen op een verhoogd risico om bijvoorbeeld een kruisbandletsel van de knie op te lopen. In veel gevallen werden risico’s voor spieren of gewrichten gewoon niet geïdentificeerd en kon de sporter in kwestie er ook geen rekening mee houden, met alle blessures en alle dure en pijnlijke revalidaties van dien. Hetzelfde geldt voor zintuiglijke problemen zoals een verminderd zicht, of neurologische afwijkingen zoals epilepsie, die in combinatie met sportactiviteiten waar evenwicht of snelheid belangrijk zijn rampzalige gevolgen kunnen hebben.

 

De VASO

De betrokken instanties zijn niet bij de pakken blijven zitten en SKA heeft in overleg met die partners een nuchter, praktisch en modern protocol uitgewerkt: de VASO, ofwel Vlaams Aanbeveling voor het Sportmedische Onderzoek. Het is maar een voorlopige naam, maar de aanbeveling is wel

gebaseerd is op de recentste wetenschappelijke inzichten. Het omvat díe onderzoeken die een bewezen preventieve of diagnostische meerwaarde kunnen hebben voor sporters die een bepaalde sport met een bepaalde frequentie of inspanningsniveau (willen) beoefen. De VASO begint met een vragenlijst die sporters invullen. Die vragen gaan over de medische toestand van de (kandidaat-)sporter, zijn medisch verleden en dat van zijn familie en de sport die hij beoefent of wil beoefenen. Op basis van de antwoorden krijgt de sporter een advies over het mogelijke nut van een sportmedisch onderzoek. Tot nu toe hebben ongeveer 70.000 mensen de vragenlijst ingevuld. In veel gevallen is het resultaat dat er inderdaad zo’n onderzoek wordt aanbevolen. Dat hoeft ook niet te verbazen, want er zijn nu eenmaal niet veel sporten die het lichaam – het hart of andere onderdelen ervan – niet belasten. Als de sporter het advies krijgt om zich te laten onderzoeken, kan hij zijn antwoorden doorsturen naar een sportarts of een huisarts die een bijscholing heeft gevolgd om het protocol te kunnen gebruiken. SKA heeft dit dus niet opgezet om zichzelf van werk te voorzien zoals het KCE-rapport insinueert, want werk hebben de meeste sportartsen meer dan genoeg. Ook huisartsen moeten de VASO dus kunnen toepassen omdat zij als vertrouwensfiguur en als vakmensen die hun patiënten kennen – ook patiënten die sporten – een grote toegevoegde waarde hebben. De sporter krijgt een afspraak en komt op onderzoek – niet zomaar een onderzoek, maar een reeks tests die afgestemd is op de sporter en de sport in kwestie. Alle (kandidaat-sporters) die zich - uit eigen beweging of op initiatief van hun club, federatie, evenementenorganisator of ouders - aanbieden voor een dergelijk sportmedisch geschiktheidsonderzoek krijgen op die manier de garantie dat hun onderzoek volgens de regels van de kunst en de beste wetenschappelijke inzichten gebeurt en dat niet alleen voor het hart, maar voor het hele lichaam.

 

Het protocol in kwestie is allicht niet perfect. Niets in de wetenschap of de geneeskunde is dat. Het zal zoals elk deugdelijk medisch protocol worden bijgestuurd daar waar nieuwe wetenschappelijke inzichten daartoe nopen.

 

Een sportmedisch onderzoek zegt vooral waarvoor een sporter wél geschikt is Sporten is fijn - voor je lichaam, je zielenrust, de sociale contacten, de teamspirit van clubsporters, voor het zalige gevoel onder de douche, voor de karaktersterkte, als pedagogisch instrument…- maar sporten  vergt ook inspanning. Sporten kost immers tijd en vaak ook geld. En je moet ervoor achter je scherm vandaan of uit je knusse zetel komen. Je moet je vaak verplaatsen voor je eraan kunt beginnen en er is de inspanning van het sporten zelf. Mensen die blijven sporten, doen dat zolang ze het leuk vinden en zich graag de inspanning getroosten. Sportblessures kunnen wat dat betreft veel roet in het eten gooien, zeker als ze vermeden hadden kunnen worden via een degelijk sportmedisch onderzoek.

 

SKA wil door selectief en doelgericht preventief onderzoek niet zozeer mensen uitsluiten van bepaalde sporten of intensiteitsniveaus. Het gebeurt overigens maar zelden dat mensen vanwege een bepaald medisch risico elke vorm van sport of lichaamsbeweging wordt ontraden. Artsen die de VASO in praktijk brengen, kunnen vooral aangeven welke vormen van lichaamsbeweging mensen juist wél op een gezonde en duurzame manier kunnen beoefenen.

 

 

REACTIE VAN SKA OP HET KCE-RAPPORT

 

Mensen zijn geen machines

De synthese van het rapport begint met een gedachtenexperiment waarbij hartscreening - of het hele sportmedische geschiktheidsonderzoek, dat wordt bewust of onbewust onduidelijk gehouden – vergeleken wordt met een autokeuring. De redenering is, kort samengevat, dat het geen zin heeft auto’s met een mogelijk technisch defect terug te roepen tenzij je kunt bewijzen dat daarmee een significant aantal ongevallen kan worden vermeden. Klinkt op het eerste gezicht logisch, maar dat het KCE die vergelijking máákt, zegt op zich al veel. Onder het mom van de wetenschappelijke objectiviteit reduceert het KCE sporters namelijk tot bewegende machines en sportletsels tot statistieken.

 

Volgens de KCE-logica is onderzoek naar zeldzame ziekten weggegooid geld

SKA is een groot voorstander van statistisch bewijsmateriaal, evidencebased medicine en betaalbare gezondheidszorg, maar als het over de gezondheid van mensen gaat, gelden er wat ons betreft toch andere normen dan wanneer het over stuurinrichtingen of kogellagers gaat, ook als er verkeersongevallen in het geding zijn. In de gezondheidszorg moet je volgens ons alles doen wat menselijk en financieel mogelijk is om ernstige risico’s tot een minimum te beperken. Autoconstructeurs doen dat natuurlijk ook maar in hun plaatje zitten belangrijke, zelfs doorslaggevende economische en praktische componenten zoals de winst die ze willen maken met de verkoop van wagens en de snelheid waarmee we met zijn allen door het verkeer willen bewegen. Als we collectief afspreken om de snelheid overal te beperken tot 50 kilometer per uur en om de modale gezinswagen zo stevig te maken als een formule 1-bolide, dan gebeuren er geen dodelijke ongevallen meer. Dat wat dat níet afspreken, komt omdat auto’s dan onbetaalbaar worden en we te laat op ons werk komen. Ein de verhaal. Met andere woorden: we accepteren een bepaald risico op een ongeval omdat er anders geen normaal verkeer mogelijk is. In de gezondheidszorg spelen natuurlijk ook economische factoren, maar in die context enkel de wetten van de grote getallen volgen, zou inhumaan zijn en desastreuze gevolgen hebben. Volgens de logica van het KCE moeten we dan bijvoorbeeld acuut het onderzoek naar en de preventie van alle zeldzame ziekten stopzetten.

 

Over cijfers gesproken: het KCE heeft het in zijn vergelijking met de autokeuring over een risico van “maar een 3.000-tal auto’s met een potentieel gevaarlijk probleem” op een totaal van “1 miljoen jonge wagens”. We hebben het dus over een risico van 3 op 1000. Op die manier illustreert het centrum de zinloosheid van een terugroepactie. Even terug naar de gezondheidszorg: mucoviscidose komt voor bij 1 op 4000 geboorten, een risico dat nog 12 keer kleiner is. Volgens de logica van het KCE kunnen we dus maar beter ophouden met het testen op taaislijmziekte! Twaalf keer beter, meer bepaald. Natuurlijk wordt er ook niet systematisch getest op muco, maar als er onzekerheid heerst over de toestand van een kindje, dan gebeurt die test wel degelijk, ook al is die meestal negatief. Een test die overigens wél systematisch gebeurt is de hielprik. Daarbij wordt onder meer gescreend op fenylketonurie, een recessief-erfelijke stofwisselingsstoornis die voorkomt bij… 1 op de 18.000 kinderen. En dan hebben we lang niet de zeldzaamste stoornis vermeld die met een hielprik wordt opgespoord. Kortom, wie een beetje nadenkt, snapt dat je een gewricht, een hart, laat staan het leven van een mens niet mag gelijkstellen met een auto-onderdeel.

 

Preventie

Het eerste adagium van de geneeskunde is: geen schade toebrengen, primum non nocere. Voor de curatieve geneeskunde is het vanzelfsprekend dat je iemand met een ziekte geen geneesmiddel geeft waarvan de bijwerkingen ernstiger zijn dan de kwaal. Dat de statistieken daarbij doorwegen is vanzelfsprekend. Je weet pas of er een verband is tussen bijwerkingen en een bepaalde therapie als je dat bij op grote schaal onderzoekt. Maar dan hebben we het over een bestaand en bekend probleem, dat je al dan niet aanpakt met een bepaalde therapie en waarvan het resultaat doorgaans perfect zichtbaar en vaak zelfs meetbaar is. Heel wat moeilijker wordt het als je moet nadenken over mogelijke maatregelen die er voor kunnen zorgen dat iets NIET gebeurt, preventie dus. Daarbij speelt ook perceptie een belangrijke rol, jammer genoeg. Ook daaraan gaat het KCE glad voorbij. Als de antiterreurdiensten maandenlang keihard werken om een grootschalige aanslag te voorkomen, is het voor hen veel moeilijker om dat te verkopen aan de publieke opinie en op die manier hun volgend jaarbudget veilig te stellen dan voor een veiligheidsagent die één boef op heterdaad betrapt, ontwapent, alle voorpagina’s haalt en de eeuwige heldenstatus verkrijgt. Het leeuwendeel van sportmedische geschiktheidsonderzoek gaat juist daarover: zorgen dat iets NIET gebeurt of dat een onbekend probleem aan het licht wordt gebracht. Toegegeven, dat kost aan de ingang een beetje tijd en geld, maar het rendeert vervolgens voor vele jaren en als je op die manier minstens een deel van de overlijdens door plotse hartdood kunt voorkomen en tegelijk ook het onnoemelijke, definitieve verdriet dat daarmee gepaard gaat, dan is het onze dure plicht om dat te doen. Dat is geen kwestie van “emotionele argumenten”, zoals het KCE die vreest, maar van gezond verstand en elementaire menselijkheid. Als we het KCE afrekenen op dit ene rapport, dan pleit het centrum voor een geneeskunde van grote getallen en heldhaftige veiligheidsagenten. Het zou ons verbazen mocht die benadering op een breed maatschappelijk draagvlak kunnen rekenen.

 

Overigens kiest het KCE met zijn gedachtenexperiment wel een heel slecht voorbeeld want als het aantal ongevallen op onze wegen de afgelopen decennia drastisch is gedaald, ondanks de explosie van het aantal voertuigen, dan is dat onder meer door de technische degelijkheid van die voertuigen die een kwantumsprong heeft gemaakt en door de niet aflatende muggenzifterij van automobielingenieurs om elk onderdeeltje van hun wagens zo veilig mogelijk proberen te maken en in geval van twijfel terugroepacties te organiseren.

 

Het belang van cijfers

Zijn cijfers en rendement dan niet belangrijk voor SKA? Natuurlijk wel. Ook wij wegen kosten af tegen baten, maar wel met een humaan einddoel. Wij staren ons dan ook niet blind op de wet van de grote getallen en vinden elke vermijdbare sportblessure in principe een blessure teveel, net omdat sporten gezond is en blessures het plezier ervan grondig kunnen vergallen. Het is niet omdat “nul” nooit bereikbaar zal zijn – dat beseffen we uiteraard wel – dat je intussen geen nultolerantie kunt hanteren. Wij accepteren niet zomaar een bepaald risico om het sportverkeer draaiende te houden. We kijken naar de wetenschappelijke argumenten voor een bepaald onderzoek en gaan vervolgens na of dat een bewezen nut heeft. Prof. dr. Hein Heidbuchel: “Leg een sporter die een geschiktheidsevaluatie vraagt uit dat je dat kan doen mét of zonder hartfilmpje. Zonder een hartfilmpje kan de arts ongeveer 10% van de mogelijke onderliggende hartaandoeningen opsporen. Mét een hartfilmpje kan diezelfde arts tot 85% van die problemen vinden. Dat filmpje afnemen gaat snel, doet geen pijn en is volstrekt veilig. Aan u de keus.”

 

Her en der wijst het rapport erop dat er geen cijfers zijn. Voor curatieve geneeskunde is dat een sterk punt, maar in de preventie ligt dat – zoals hoger al aangegeven – net iets anders. Bovendien zal de VASO op termijn juist cijfers aanleveren. Door datamining (met inachtneming van de privacywetgeving) zullen we mettertijd een steeds beter zicht krijgen op de conditie van sporters en het risico op bepaalde incidenten of letsels. Daardoor zal de overheid met haar gezondsportenbeleid steeds beter kunnen focussen op specifieke verbeterpunten.

 

Waarop heeft SKA zich gebaseerd bij de opmaak van het sportgeschiktheidsonderzoek?

Het KCE is allicht niet over één acht ijs gegaan, maar SKA evenmin. In 2012 heeft SKA een doorgedreven onderzoek gedaan naar de wetenschappelijke literatuur over dit onderwerp. De conclusies een aanbevelingen op basis van dat onderzoek werden voorgelegd aan een panel van experts, dat bestond uit

 

Dr. Cathérine De Maeyer (Cardiologie, Universitair Ziekenhuis Antwerpen
Prof. dr. Marc Gewillig (Kindercardiologie, Universitair Ziekenhuis Leuven UZL)
Prof. dr Hein Heidbüchel (Cardiologie-Elektrofysiologie, UZL)
Dr. Luc Janssens (Cardiologie, Imeldaziekenhuis Bonheiden)
Dr. Pieter Koopman (Cardiologie-elektrofysiologie-cardiogenetica, Jessa Ziekenhuis Hasselt, Maastricht Universitair Medisch Centrum)
Dr. Tom Rossenbacker (Cardiologie, Imeldaziekenhuis Bonheiden)
Dr. Oscar Semeraro (Cardiologie, Universitair Ziekenhuis Brussel UZB)
Dr. Bert Suys (Kindercardiologie, UZL, St Augustinus Ziekenhuis Antwerpen), Dr. Kris Van Crombrugge (Orthopedie, Medical Sport Lab Mechelen, Bondsarts nationale voetbalploeg)
Dr. Hans Vandekerckhove (Cardiologie, AZ St Lucas Gent)
Dr. Johan Vanlierde (Cardiologie, Ziekenhuis Oost Limburg)
Prof. dr. Daniel De Wolf (Kindercardiologie, Universitair Ziekenhuis Gent)

 

Daaruit is een expertconsensus voortgekomen die in de VASO werd opgenomen. Er werden in dat proces aan enkele aanpassingen gedaan. Zo wordt voor de beoefening van sommige minder intensieve sporten niet langer een sportgeschiktheidsonderzoek aanbevolen.

 

Dat onderzoek is vervolgens overgedaan door de Hoge Gezondheidsraad. De conclusie daarvan was dat er weliswaar te weinig wetenschappelijk bewijs is voor een verplichte, systematische hartscreening , maar dat een dergelijk onderzoek op zijn plaats is als het deel uitmaakt van een breder sportgeschiktheidsplatform, omdat voor dat laatste een duidelijk maatschappelijk draagvlak bestaat. De VASO is uitgerekend dat: een breed sportgeschiktheidsplatform.

 

Relevantie

De vraag is dan ook waarom het KCE zich over diezelfde kwestie wou buigen. Het rapport wil nagaan of alle jonge sporters verplicht een hartonderzoek moeten krijgen, terwijl niemand dat intussen nog vraagt, alleszins in Vlaanderen niet. Ook SKA vraagt dat niet. SKA verzet zich anderzijds ook niet principieel tegen zo ’n verplichting. Het zou voor bepaalde sporten en intensiteitsniveaus ongetwijfeld een goede zaak zijn, mocht het sportgeschiktheidsonderzoek verplicht worden, maar SKA kan onmogelijk voor elk sport of elk niveau een advies geven over het al dan niet verplichten van zo ‘n onderzoek. Dat zou trouwens een miskenning zijn van de medische expertise die binnen veel sportfederaties zelf aanwezig is.

 

Het enige doel van SKA is een wetenschappelijk gefundeerd instrument aanbieden dat sporters de garantie geeft dat ze een optimaal onderzoek krijgen voor hun sport, als ze dat zelf willen, of als hun sportfederatie dat eist. We hebben geen enkele aanwijzing dat de Vlaamse overheid zinnens zou zijn om een hartonderzoek bij sporters of een sportgeschiktheidsonderzoek met een ecg-erbij te verplichten, ook al zou dat bij grote evenementen waaraan vaak ook slecht voorbereide sporters buiten clubverband deelnemen misschien geen slecht idee zijn. Hoe dan ook, als het KCE-rapport hic et nunc al relevant is, dan enkel voor Wallonië.

 

Sleepless in Seattle

Het KCE-rapport ligt alvast niet wakker van de Seattle-criteriaen rept er enkel in voetnoten over, een gemiste kennis. SKA volgt de redenering dat een rust-ecg tot fout-positieve en fout-negatieve resultaten kan leiden en dat beide categorieën van vertekende resultaten nadelige gevolgen kunnen hebben: ze kunnen mensen ten onrechte ongerust maken of geruststellen. Daarom heeft SKA de nodige omkaderende en corrigerende voorwaarden en initiatieven ingebouwd.  Zo moet een rust-ecg worden beoordeeld volgens de zogenaamde Seattle-criteria. In februari 2012 is een internationale groep van experts in de sportcardiologie samengekomen om een hedendaagse standaard af te spreken aan de hand waarvan een ecg van een sporter kan worden beoordeeld. De conferentie was de aanleiding voor een niet-gecontesteerde trainingtool waarmee artsen een beter onderscheid kunnen maken tussen ecg-afwijkingen die normaal of abnormaal zijn bij sporters. SKA beveelt de Seattle-criteria niet alleen aan, maar promoot ze actief bij gebruikers van het VASO-platform, geeft er trainingen over en stelt ze ter beschikking via een app. Verder kunnen twijfelgevallen online worden doorgestuurd voor een second opinion, die eveneens online kan worden beantwoord. Het is vreemd dat het KCE dat alles niet heeft meegenomen in zijn conclusies of aanbevelingen. Paste het niet in hun kraam?

 

Tot slot is er de beslissing om standaard geen hartonderzoek aan te bevelen bij sportende kinderen die jonger zijn dan 14 jaar. Dankzij dat VASO-advies is het aantal hartonderzoeken in de categorie 6-13 jaar in de praktijk ook al sterk gedaald. Die beperking heeft het KCE echter zelf ook overgenomen de vraagstelling van zijn onderzoek. Op dat laatste punt is er dus geen discussie.

 

Wie zijn kop in het zand steekt, is niet bang

De kritiek dat een hartonderzoek in het bijzonder of een sportgeschiktheidsonderzoek in het algemeen mensen bang zou maken, lijkt SKA een sterk staaltje van struisvogelpolitiek. Eigenlijk zegt het KCE-rapport, denk er niet aan, dan bestaat het ook niet. Bovendien is deze kritiek een belediging van sporters, artsen en sportfederaties. Alsof die mensen en instanties geen verantwoordelijkheid kunnen nemen. Het KCE doet dat wel in hun plaats. Wat mensen wél angst aanjaagt, zijn berichten over plotse hartstilstand en de “wetenschappelijke” ruzies die daar het gevolg van zijn. Ze horen de ene prof dit zeggen en de andere hoogleraar dat. Iedereen onderzoeken, roept de ene deskundige? Niemand onderzoeken, schreeuwt de andere. Hoe kunnen de mensen dan weten wat ze als sporters met hun gezondheid of die van hun kind moeten aanvangen? Het KCE-rapport is duidelijk opgesteld door mensen die geen voeling hebben met wat er in het sportlandschap leeft. In hun samenvatting staat dat er samenwerking is geweest met de sportartsen. SKA vraagt zich af op welke manier dat is gebeurd.

 

Het is niet omdat sporten gezond is dat alle sporters gezond zijn

Een andere lacune van het rapport is de onbewezen aanname dat sporters per definitie al relatief gezonde mensen zouden zijn die alleen maar gezonder en beter kunnen worden van het sporten. De dagelijkse praktijk van huisartsen en sportartsen toont overduidelijk aan dat ook mensen met bepaalde aandoeningen sporten of willen sporten, of ze zich daarvan bewust zijn of niet. In de categorie van 40-plussers die na een lange periode van inactiviteit of een sedentaire levensstijl opnieuw gaan sporten, is er uiteraard een risico op gezondheidsproblemen (voor het hart maar evenzogoed voor gewrichten en spieren), met name wanneer ze dat onbegeleid (buiten clubverband, zonder medisch advies…), overmatig of overhaast doen. Maar ook jongere mensen en kinderen kunnen aandoeningen hebben die in combinatie met bepaalde vormen van sportbeoefening verergeren of zelfs fataal kunnen zijn.

 

Vooringenomenheid

Het rapport heeft het over een screening of the fittest. Die darwinistische interpretatie gaat voorbij aan de hele opzet van de VASO en verraadt vooringenomenheid. Een gevolg van het onderzoek kan inderdaad zijn dat mensen een bepaalde sport niet meer “mogen” doen. Net zoals dat een gevolg kan zijn van géén onderzoek te krijgen, daardoor een letsel op te lopen en te (moeten) stoppen met sporten! Als we even de automobiellogica van het KCE lenen, zou het even dwaas zijn te beweren dat mensen minder met de auto zijn gaan rijden sinds er een verkeersreglement bestaat… Het is niet het doel van een sportmedisch geschiktheidsonderzoek om mensen ongeschikt te verklaren om te sporten. Het doel is mensen met vragen over gezond sporten deskundig advies te geven en hen te begeleiden naar die manier van sporten die voor hen geschikt, gezond én duurzaam is. Met even veel recht en reden kunnen we bepleiten dat de VASO de sportparticipatie juist netto zal verhogen.

 

Langetermijnbaten

Het KCE heeft dezelfde onvolledige gegevens gebruikt als die waarop SKA het VASO-protocol heeft opgesteld. Het verschil is dat het KCE de leemtes in de data benadrukt, terwijl de VASO een antwoord biedt op de meeste lacunes. Zo trekt het KCE het nut van een rust-ecg in twijfel, onder meer omdat zo ‘n onderzoek teveel fout-positieven zou opleveren (ogenschijnlijke problemen dus die eigenlijk geen problemen zijn), terwijl SKA de reeds vermelde Seattle-criteria hanteert, waardoor het aantal fout-positieven drastisch wordt gereduceerd. Bovendien organiseert SKA degelijke opleidingen waardoor artsen die de VASO gebruiken bepaalde symptomen (syncopes, hartgeruis…) beter kunnen interpreteren. Overigens wordt de sporter tot niets verplicht. Hij kan zelf de afweging maken of hij een onderzoek wil ondergaan en de prijs ervoor wordt door hemzelf gedragen, niet door de maatschappij, terwijl het KCE-rapport wel heel veel inkt laat vloeien over die eventualiteit. Maar zelfs áls een sportmedisch onderzoek volgens het VASO-protocol verplicht zou worden door de overheid en geheel of gedeeltelijk  terugbetaald door het Riziz, dan nog zijn de berekeningen die het KCE maakt voorbarig. Het vergt een veel intensievere en langduriger studie dan dit rapport om de langetermijnkosten en -baten van een door de overheid gesponsord sportmedisch onderzoek – met of zonder ecg – af te wegen, als daarbij het terugverdieneffect in termen van voorkomen schade en overbodig geworden revalidatie wordt gerekend. Met het vrijgekomen belastinggeld voor de behandeling en follow-up van één achillespees de niet afscheurt, kunnen enkele tientallen sportmedische geschiktheidsonderzoeken worden betaald, met of zonder rust-ecg (dat niet eens de prijs van zo’n onderzoek bepaalt). We hebben het dan bewust nog niet eens over de menselijke schade door een overlijden, voor de overledene zelf en voor de nabestaanden.

 

CONCLUSIE

Het KCE-rapport vergelijkt mensen met machines, verwart evidencebased medicine met statistiekgestuurde winstgeneeskunde en gaat voorbij aan de maatschappelijke realiteit dat veel sporters en ouders van sporters ongerust zijn. Het rapport vertrekt van een negatieve benadering van het hartonderzoek − en impliciet in één klap ook van het hele sportmedisch onderzoek − terwijl dat hartonderzoek slechts een onderdeel (zij het een wezenlijk onderdeel) is van de VASO, die kandidaat-sporters helpt en sterkt om veilig te sporten, blessures te voorkomen en duurzaam sporten mogelijk te maken door voorheen onopgemerkte aandoeningen – van het hart of andere lichaamsdelen − doeltreffend en volgens de regels van de evidencebased medicine te laten behandelen.

 

Pagina delen: